療養費支給申請書 

【あん摩】令和2年12月版　受領委任対応申請書(レセプト)用紙

1,650

1,650

【あん摩】施術録（カルテ）　裏面（料金面）様式のみ

1,650

1,650

あん摩の施術内容を記載するための施術録です。裏面（料金面）様式のみで端的に記載できる様式です。

【鍼灸】施術録（カルテ）　裏面（料金面）様式のみ

1,650

1,650

鍼灸の施術内容を記載するための施術録です。裏面（料金面）様式のみで端的に記載できる様式です。

【柔整】施術録（カルテ）裏面（料金面）様式のみ

1,650

1,650

柔整の施術内容を記載するための施術録です。裏面（料金面）様式のみで端的に記載できる様式です。

【あん摩】施術録（カルテ）用紙

1,650

1,650

【鍼灸】施術録（カルテ）用紙

1,650

1,650

【柔整】施術録（カルテ）用紙

2,750

2,750

【柔整】一般申請書（レセプト）用紙

2,750

2,750

【鍼灸】受領委任対応申請書(レセプト)用紙

1,650

1,650