療養費支給申請書 

【柔整】★令和4年10月度版★ 施術録（カルテ）用紙

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柔道整復用の施術内容を記載するための施術録です。

【柔整】★令和4年10月度版★ 施術録（カルテ）裏面様式のみ

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施術録（カルテ）の裏面を超えて、施術内容を記載する際に追加できる裏面様式のみが印刷された施術録です。

【あん摩】令和2年12月版　受領委任対応申請書(レセプト)用紙

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【あん摩】施術録（カルテ）　裏面（料金面）様式のみ

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あん摩の施術内容を記載するための施術録です。裏面（料金面）様式のみで端的に記載できる様式です。

【鍼灸】施術録（カルテ）　裏面（料金面）様式のみ

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鍼灸の施術内容を記載するための施術録です。裏面（料金面）様式のみで端的に記載できる様式です。

【柔整】★従来版★ 施術録（カルテ）裏面様式のみ

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施術録（カルテ）の裏面を超えて、施術内容を記載する際に追加できる裏面様式のみが印刷された施術録です。

【あん摩】施術録（カルテ）用紙

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【鍼灸】施術録（カルテ）用紙

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【柔整】一般申請書（レセプト）用紙

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【鍼灸】受領委任対応申請書(レセプト)用紙

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